Приложение№1 к Заявлению

Приложение№1 к Заявлению

Заявление-договор

На предоставление авиабилетов для транспортировки хворого малыша либо малыша инвалида и провождающего его лица к месту проведения исцеления и назад. По проекту «Мили доброты»

Дата ______________________

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество Заявителя вполне)

прошу предоставить для малыша __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождение малыша )

и провождающего его лица _____________________________________________________

авиабилеты для транспортировки малыша Приложение№1 к Заявлению к месту исцеления:

по маршруту следования _________________________________________________________

Даты, на которые должны быть приобретены авиабилеты _____________________________­­­

Данные о соц статусе семьи:

· полная/неполная семья _______________________________________________________

· количество деток в семье _____________________________________________________

· средний каждомесячный доход: __________________ на 1 члена семьи: _________________

Опись документов

Документ Отметка спеца
1. Данное Заявление(оригинал с подписью)
2. Ксерокопия всех (включая незаполненные) страничек паспорта Заявителя
3. Ксерокопия Приложение№1 к Заявлению свидетельства о рождении малыша, или ксерокопия всех (включая незаполненные) страничек паспорта Малыша (для деток старше 14 лет)
4. Выписка из истории заболевания малыша (направление)
5. Вызов на исцеление и с указанием Ф.И.О., года рождения, адреса проживания малыша и даты начала курса исцеления,заверенный подписями управляющего целебного учреждения либо другого уполномоченного лица Приложение№1 к Заявлению и головного бухгалтера, скрепленный печатью целебного учреждения
6. Ксерокопия документа подтверждающего полную оплату счета за исцеление малыша в целебном учреждении (указывается полное заглавие учреждения, контактный телефон бухгалтерии либо ответственного лица, E-mail.)
7. Форма Бланка-заказа (приложение № 1 к Заявлению)
8. Фото малыша9х12 см (также в электрическом виде не наименее 300 пикселей)
9. Ксерокопия всех (включая Приложение№1 к Заявлению незаполненные) страничек паспорта провождающего лица (если провождающий и заявитель - различные лица)
10. Ксерокопия документа, подтверждающего схожие дела меж Заявителем и ребенком (вслучае опеки, попечительства, усыновления: к примеру, решение суда, решение органа опеки и попечительства)

Для вылета на исцеление заграницу дополнительно представляются последующие документы:

11. Ксерокопия загранпаспорта малыша (титульные листы и листы Приложение№1 к Заявлению с визой в страну, где будет проходить исцеление)
12. Ксерокопия загранпаспорта малыша провождающего лица (титульные листы и листы с визой в страну, где будет проходить исцеление)
13. Нотариально заверенная доверенность от второго родителя

Реальным Заявитель подтверждает, что:

1.Выставленные им в качестве приложений к истинному Заявлению документы содержат достоверную Приложение№1 к Заявлению информацию;

2.В случае ухудшения состояния здоровья Малыша (прямо до пришествия смертельного финала) во время дизайна нужных документов для приобретения авиабилетов Заявитель обязуется в течение 2-ух суток проинформировать Фонд о не способности полета и не предъявлять фонду претензий.

3.В случае принятия положительного решения о предоставлении Ребенку и провождающему лицу авиабилетов, трансфера и Приложение№1 к Заявлению проживания в гостинице Заявитель дает разрешение на внедрение и публикацию в СМИ (в том числе на интернет-сайте) фотоматериалов, инфы о ходе и результатах исцеления.

4.Обязуется представить в Фонд подписанный акт приемкиавиабилетов и документов на предоставление трансфера и проживания в гостинице (по почте либо через региональное отделение Фонда Приложение№1 к Заявлению)

5.Обязуется в течение 5-ти дней после прибытия к месту неизменного места проживания представить Фонду отчет о поездке: выписку из целебного учреждения, где проводилось исцеление Малыша, посадочные талоны.

6.Заявитель не вправе создавать обмен и сдачу авиабилетов без помощи других. Все деяния с авиабилетами и бронью на проживание в гостинице Приложение№1 к Заявлению совершаются только сотрудниками Фонда.

7.Заявитель без помощи других производит доплату за избыточный вес багажа.

8.Заявитель, в лице провождающего малыша, воспринимает на себя ответственность за состояние малыша во время авиаперелета и после него.

9.Заявитель в случае наложение на него штрафных санкций за нарушения правил проживания в гостинице оплату штрафов производит из Приложение№1 к Заявлению собственных средств.

10.Заявитель, осведомлен и согласен с «Положением о благотворительном проекте «Мили доброты».

Для связи со мной прошу использовать последующие контакты: адресок, телефон, факс:

Адресок для переписки (с указанием индекса): _________________________________

_______________________________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом городка): _________________________________________

Домашний телефон (с кодом городка): _______________________________________

Мобильный телефон: _____________________________________________________

Факс (с кодом городка):____________________________________________________

Адресок электрической почты: ________________________________________________

Реальным Приложение№1 к Заявлению я подтверждаю, что истинное Заявление подписано мной добровольно, без какого-нибудь наружного воздействия, морального либо физического давления, мне понятен смысл всех положений, содержащихся в реальном Заявлении, также все проистекающие из их мои обязательства и деяния.

(Ф.И.О. вполне и подпись Заявителя)

Приложение№1 к Заявлению

Бланк – заказа

1.Маршрут следования

Вылет из городка Приложение№1 к Заявлению (заглавие городка) _____________________________________

Прилет в город (заглавие городка) _________________________________________

2.Дата вылета на исцеление (число, месяц, год) _______________________________

3.Дата вылета из городка, где проходило исцеление (число, месяц, год) ___________

4.Паспортные данные провождающего лица ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Данные (номер и серия) свидетельства о рождении малыша ________________

Паспортные данные малыша (для малышей старше 14 лет) _____________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. стопроцентно и подпись Приложение№1 к Заявлению Заявителя

Дата ______________________


primechanie-5-denezhnie-sredstva-i-ih-ekvivalenti-i-kratkie-svedeniya-o-licah-vhodyashih-v-sostav-organov-upravleniya.html
primechanie-8-finansovie-aktivi-ocenivaemie-po-spravedlivoj-stoimosti-cherez-pribil-ili-ubitok.html
primechanie-9-finansovie-aktivi-imeyushiesya-v-nalichii-dlya-prodazhi-otchet-o-pribilyah-i-ubitkah-10-otchet-o-sovokupnih-dohodah-12.html